Nr.	Erläuterung
RM01	Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor KTQ-Re-Zert. 2021/RM-Zert. 2019/Zert. Brust- & Gyn-Onko-Zentrum/Zert. Mitglied im Traumanetzwerk München-Oberbayern Süd/Zert. Referenzzentrum f. Schilddrüsen- u. Nebenschilddrüsenchirurgie/Qualitätsges. Hernienchirurgie/Zert. Schmerztherapie/Zert. Hypertoniezentrum DHL/Zert. Chest Pain Unit (12.07.2021)
RM02	Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen
RM03	Mitarbeiterbefragungen
RM04	Klinisches Notfallmanagement Leitlinie Notfallmanagement gesamt (Interner und externer Notfall) / regelmäßige Schulung aller Mitarbeiter, je nach Berufsgruppe nach BCLS, ACLS, PALS, ATLS / zertifizierte Chest-Pain-Unit (2014) / zertifiziertes Mitglied im Traumanetzwerk München-Oberbayern Süd (2014) (01.04.2014)
RM05	Schmerzmanagement tägl.Schmerzerfassung durch Pflegepersonal, Leitlinie z. Schmerztherapie, standard. Einsatz v. Schmerzmitteln im operat. & konservat. Bereich n. WHO-Stufen-Schema, Standard z. nichtmedikamentösen Schmerztherapie, ärztl. & pfleger. Akutschmerzdienst, interdisziplinäre AG Schmerz (Treffen 2x jährl.) (01.06.2021)
RM06	Sturzprophylaxe Konzern-Pflegestandard "Sturzprophylaxe", Einsatz einer speziell geschulten Sturztherapeutin, Sturzrisiko-Einsatz bei allen Patienten, ggf. Einleitung von präventiven Maßnahmen, kontinuierliche Erfassung und jährliche Auswertung der Stürze mit Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen (09.06.2021)
RM07	Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege“) Einschätzung evtl. Risiken m. Bradenskala, ggf. Einsatz v. prophylakt. Maßnahmen, Einsatz v. spez. Matratzensyst. b. gefährdeten Pat., KH-Betten m. patent. Micro-Stimulations-System, regelm. Schulung d. Pflegepersonals, standard. Beh. (Wundfibel), tgl. Visite d. Wundexperten b. Pat. m. Dekubitus (06.04.2018)
RM08	Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Konzern-Pflegestandard "Mechanische Fixierung eines Patienten", freiheitsentziehende Maßnahmen nur nach ärztlicher Anordnung und richterlicher Genehmigung, engmaschige Überwachung von Patienten mit Fixierung, Schulung über den Werdenfelser Weg (14.06.2021)
RM09	Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten geregelt in der Verfahrensanweisung über den Einsatz von Medizinprodukten: - Instandsetzung / Störungsmeldung / Ersatzteilbeschaffung -- Störungsmeldung (über Störmeldung Medizintechnik im Intranet) -- Instandhaltung -- Ersatzteilbeschaffung (über Störmeldung Medizintechnik im Intranet) (11.02.2015)
RM10	Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen /-konferenzen Fallbesprechung Konferenz Qualitätszirkel Tumorkonferenzen Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Pathologiebesprechungen Palliativbesprechungen Perinatalkomferenzen
RM12	Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen
RM13	Anwendung von standardisierten OP-Checklisten
RM14	Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust Dienstanweisung "Perioperative Sicherheitscheckliste und Vermeidung von Eingriffsverwechslungen" (01.07.2018)
RM15	Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde Dienstanweisung "Perioperative Sicherheitscheckliste und Vermeidung von Eingriffsverwechslungen" (01.07.2018)
RM16	Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen Dienstanweisung "Perioperative Sicherheitscheckliste und Vermeidung von Eingriffsverwechslungen" sowie Verfahrensanweisung "Regelung von Ausnahmesituationen im Zentral-OP Klinikum Starnberg" (04.08.2020)
RM17	Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung Verfahrensanweisung "Aufwachraumbelegung interdisziplinär" [08.08.2012] Verfahrensanweisung "Delegation ärztlicher Leistungen" [05.06.2018] (05.06.2018)
RM18	Entlassungsmanagement Konzern-Dienstanweisungen "Entlassmanagement" (09.04.2020)

Fehlermeldesysteme

Einrichtungsintern

Tagungsgremium

Tagungsfrequenz: quartalsweise

Maßnahmen

WHO-Checkliste OP - Zählkontrolle im OP - Sturzprophylaxe - Medikamtentensicherheit - klinisches Nofallmanagement - interdisziplinäre SOP "Notfallspritzen Notsectio"

Nr.	Erläuterung
IF01	Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor Stand: 02.08.2021
IF02	Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen erfolgt monatlich
IF03	Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem erfolgt monatlich

Nr.

Erläuterung

IF01

Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor

Stand: 02.08.2021

IF02

Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen

erfolgt monatlich

IF03

Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem

erfolgt monatlich

Einrichtungsübergreifend

Tagungsgremium

Tagungsfrequenz: monatlich

Nr.	Erläuterung
EF03	KH-CIRS (Deutsche Krankenhausgesellschaft, Deutscher Pflegerat, Bundesärztekammer)
EF13	DokuPIK (Dokumentation Pharmazeutischer Interventionen im Krankenhaus beim Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker (ADKA)